ДОГОВІР

про надання платних медичних послуг

м. Львів

Товариство з обмеженою відповідальністю «ЛЬВІВ МЕДІКАЛ ЦЕНТР ХІРУРГІЯ» (ліцензія на провадження господарської діяльності з медичної практики видана згідно із Наказом МОЗ України від 16 листопада 2021 року № 2535  «Про ліцензування медичної практики, діяльність банків пуповинної крові, інших тканин та клітин людини згідно з переліком, затвердженим МОЗ України»), в особі директора Ревича Андрія Васильовича, який діє на підставі Статуту, або

Товариство з обмеженою відповідальністю «ЛЬВІВ МЕДІКАЛ ЦЕНТР» (ліцензія на провадження господарської діяльності з медичної практики видана згідно із Наказом МОЗ України від 28.03.2019 року № 687 «Про ліцензування медичної практики»), в особі директора Молошія Володимира Васильовича, який діє на підставі Статуту,

далі за текстом — Виконавець або Медичний центр, пропонує будь-яким особам, далі за текстом — Пацієнт, замовити та отримати якісні медичні послуги на умовах та в порядку, що передбачені цим Договором.

Розділ 1. Визначення

Договір про надання платних медичних послуг — договір приєднання, який встановлює однакові для кожного Пацієнта підстави отримання таких послуг на умовах публічної оферти з моменту її акцептування останнім (далі — Договір).

Публічна оферта — пропозиція Виконавця, що адресована Пацієнту приєднатися до цього Договору на умовах і в порядку, що ним передбачені.

Акцепт — підтвердження Пацієнтом повної та безумовної згоди укласти Договір з Виконавцем на умовах, що передбачені публічною офертою, шляхом складання відповідної заяви про приєднання до цього Договору.

Заява про приєднання — форма вираження безумовної згоди Пацієнта приєднатися до цього Договору, оформлена в письмовому вигляді шляхом підписання заяви про приєднання або факту оплати за медичні послуги або факту підписання інформованої згоди пацієнта.

Медична послуга — послуга, яку надає медичний центр пацієнту, та оплачується ним, або третьої особою в його інтересах.

Пацієнт — фізична особа, яка звернулася за отриманням медичної послуги, здійснює замовлення послуги, та якій надають таку медичну послугу.

Додаток 1 до Договору — затверджений перелік платних послуг з медичного обслуговування населення, які входять до встановленого законодавством переліку платних послуг і які Виконавець має можливість надати Пацієнту з огляду на наявну матеріально-технічну базу, наявність відповідного медичного персоналу та профілю роботи закладу.

Медичне обслуговування — діяльність медичного центру у сфері охорони здоров’я, що не обов’язково обмежується медичною допомогою, але безпосередньо пов’язана з її наданням.

Якість медичної допомоги (медичної послуги) — надання медичної допомоги (медичної послуги) та проведення інших заходів щодо організації надання медичним центром медичної допомоги (медичної послуги) відповідно до стандартів у сфері охорони здоров’я.

Стандарти медичної допомоги (медичної послуги) — сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання медичної допомоги відповідного виду або показники якості медичної послуги, які розробляють з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки та практики.

Інформована добровільна згода — згода Пацієнта або, у випадках передбачених законодавством, його законного представника на проведення діагностики, профілактики, лікування та на проведення операції та знеболення, яку оформлюють у письмовому вигляді шляхом підписання затвердженої форми.

Персональні дані Пацієнта — відомості чи сукупність відомостей про особу Пацієнта, до яких належать прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, місце проживання, номери засобів зв’язку, а також інша інформація, що стосується Пацієнта і яку медичний центр може використати з метою ідентифікації особи Пацієнта.

Місце надання медичних послуг — місце провадження Виконавцем господарської діяльності з медичної практики, в якому Пацієнту надають медичні послуги.

Працівник Виконавця — медичний працівник, який відповідно до законодавства має право надавати медичні послуги та перебуває з Виконавцем у трудових відносинах.

Лікуючий лікар — лікар медичного центру, який надає медичну допомогу (медичну послугу) пацієнту в період його обстеження та лікування.

Медична інформація — інформація про стан здоров’я пацієнта, його діагноз, відомості, одержані під час медичного обстеження, у тому числі відповідні медичні документи, що стосуються здоров’я пацієнта.

Реєстрація Пацієнта – процес фіксації часу і факту прибуття клієнта для отримання медичних послуг у зв’язку із виконанням умов цього Договору, здійснюється в зоні рецепції медичного центру.

Сайт Виконавця – Інтернет сайт/інтернет-ресурс з доменною адресою: https://lvivmedicalcenter.com/

Розділ 2. Загальні положення

2.1. Кожна сторона Договору гарантує, що володіє необхідним обсягом дієздатності, а також усіма правами та обов’язками, що є необхідними та достатніми для укладання та виконання цього Договору.

2.2. Усі умови Договору, що передбачені Публічною офертою, є обов’язковими для Сторін.

2.3. Якщо Пацієнт не згоден з умовами Договору, він має право відмовитися від його укладання. Пацієнт, який здійснив Акцепт, підтверджує своє ознайомлення та згоду з усіма умовами цього Договору та додатків до нього.

2.4. Перелік платних послуг, які може надавати медичний центр затверджені в Додатку 1 до цього Договору.

2.5. Виконавець має право в односторонньому порядку змінювати тарифи на медичні послуги. Нові тарифи на медичні послуги діють із моменту їх затвердження директором медичного центру. Пацієнт зобов’язується ознайомитися із прайс-листом до початку надання послуги. Чинний прайс-лист розміщується у Куточку споживача та/або на сайті Виконавця. Інформацію про вартість медичних послуг також можна отримати за телефоном розміщеним на сайті або безпосередньо у адміністратора рецепції під час візиту до медичного центру.

2.6. Аудіо та відеофіксація відвідувачами медичного центру процесу надання медичної послуги дозволяється лише за попередньої письмово зафіксованої згоди її учасників.

2.7. Договір оформляється за згодою Пацієнта з усіма його умовами шляхом підписання відповідної Заяви про приєднання (акцептування) без підписання письмового екземпляра Договору Сторонами. Цей Договір має юридичну силу згідно зі статтею 634 Цивільного кодексу України і є рівносильним Договору, підписаному сторонами.

Розділ 3. Акцептування Договору

3.1. Підтвердженням повного і беззаперечного прийняття цієї Публічної оферти є підписання Пацієнтом відповідної Заяви про приєднання.

3.2. Договір також вважається укладеним без обов’язкового отримання Виконавцем підписаної Пацієнтом Заяви про приєднання у разі зарахування в інтересах пацієнта грошових коштів на рахунок/у касу Виконавця. У тих випадках, коли обов’язковою передумовою надання медичної послуги пацієнту є попередня згода останнього на медичне втручання, Договір вважається укладеним також з моменту підписання пацієнтом Інформованої згоди.

3.3. Укладаючи Договір, Пацієнт автоматично погоджується з повним і беззастережним прийняттям умов Договору, встановлених тарифів на медичні послуги Виконавця та всіх додатків, що є невід’ємною частиною цього Договору.

Розділ 4. Предмет Договору

4.1. Відповідно до умов цього Договору Виконавець зобов’язується надати якісні медичні послуги Пацієнту на умовах та в порядку, що передбачені цим Договором згідно з підписаною останнім Заявою про приєднання. А Пацієнт зобов’язується прийняти та оплатити медичні послуги в порядку та на умовах, що передбачені цим Договором.

4.2. Перелік медичних послуг встановлено в Додатку 1 до цього Договору.

4.3. Медичні послуги надаються відповідно до протоколів надання медичної допомоги з обов’язковим дотриманням галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

4.4. За загальним правилом розрахунок за надані медичні послуги Пацієнт здійснює на умовах післяоплати на підставі виставлених (в тому числі усно озвучених адміністратором рецепції медичного центру) Виконавцем рахунків, крім випадків, передбачених п.6.1.5 та 6.1.6 цього Договору.

4.5. Місце надання послуг погоджується Сторонами при записі Пацієнта на прийом.

4.6. Виконавець здійснює первинну реєстрацію Пацієнта, а Пацієнт погоджується на надання інформації, необхідної для первинної ідентифікації його та Пацієнта, в тому числі персональних даних, та їх обробку при зверненні до Виконавця.

Розділ 5. Порядок надання послуг

5.1. Медичні послуги надаються відповідно діючих стандартів у сфері охорони здоров’я, вимог МОЗ України та/або локальних протоколів медичної допомоги, затверджених у встановленому порядку. 

5.2. До початку надання послуг передбачених цим Договором, Пацієнт обирає медичну послугу або Пакет медичної програми відповідно до своїх потреб на Сайті Виконавця, у адміністраторів за телефоном: +38 (067) 011 9000 та/або за місцем фактичного здійснення діяльності Виконавця. 

5.3. На вимогу Виконавця Пацієнт, який звернувся для отримання медичних послуг та здійснює підтверджуючі дії відносно даного Договору Виконавця, зобов’язаний надати документи і відомості, необхідні для підтвердження особи та фізичного стану Пацієнта, надати інформовану добровільну згоду на проведення діагностики, лікування Пацієнта. У разі ненадання Пацієнтом необхідних документів чи відомостей або умисного надання неправдивих відомостей щодо себе або Пацієнта, або у разі неявки з метою оновлення його ідентифікаційних даних, а також у випадку ненадання ним інформованої добровільної згоди на проведення діагностики, лікування чи на проведення операції або знеболення, Виконавець має право відмовити Пацієнту в наданні послуг. 

5.4. Медичні послуги надаються за попереднім записом, який здійснюється за телефоном, через Сайт або особисто. Дата та час надання кожної медичної послуги погоджується Виконавцем та Пацієнтом. Дату та час надання кожної медичної послуги може бути змінено з ініціативи Пацієнта за погодженням з Виконавцем. Виконавець забезпечує надсилання Пацієнту нагадування про запланований візит за допомогою погоджених із Пацієнтом електронних засобів зв’язку (SMS, додатку Viber тощо).

5.4.1. Якщо Пацієнт не має можливості прийти в призначений час, в разі необхідності скасування самого візиту або зміни призначеного часу візиту Пацієнт зобов’язаний завчасно, але не пізніше як за 4 робочі години до запланованого візиту попередити адміністраторів за телефоном, що зазначений у п. 5.2. цього Договору.

5.4.2. У разі своєчасного повідомлення відповідно до п. 5.4.1. цього Договору, Пацієнт має право один раз перенести запис на інший доступний час протягом наступних 30 (тридцяти) календарних днів у межах тієї самої медичної послуги.

5.4.3. У разі систематичного (більше 2 разів) неприбуття Пацієнта до медичного центру в час, узгоджений з лікуючим лікарем та (або) графіком відвідувань, без поважних причин Виконавець має право встановити вимогу щодо попередньої оплати відповідної медичної послуги. Реквізити для здійснення попередньої оплати надсилаються Пацієнту під час здійснення повторного запису.

5.5. Дату та час надання кожної медичної послуги може бути змінено з ініціативи Виконавця, у разі:

5.5.1. Якщо стан здоров’я Пацієнта перед початком надання медичної послуги унеможливлює її надання або значним чином збільшує ризики виникнення ускладнень, загрози життю чи здоров’ю Пацієнта або інших тяжких чи негативних наслідків. 

5.5.2. Виникнення обставин, які унеможливлюють надання медичної послуги Виконавцем.

5.6. Наявність обставин, передбачених підпунктом 5.5.1. цього Договору, встановлюється Виконавцем. 

5.7. Якість наданих медичних послуг повинна відповідати вимогам законодавства України. Контроль якості надання медичної допомоги здійснюється у випадках, в порядку та в строки, що передбачені законодавством України. 

5.8. Якщо в ході надання послуг за цим Договором, виникне необхідність у наданні додаткових медичних послуг, маніпуляцій, клініко-діагностичних досліджень за медичними показаннями, такі послуги замовляються додатково і оплачуються окремо. 

5.9. На прохання Пацієнта, усі документи, які складено в електронному вигляді, можуть бути роздруковані та надані на паперових носіях. 

5.10. Сторони погодилися на ведення запису телефонних розмов та можливість посилання на їх у разі виникнення спорів, а також при врегулюванні конфліктних ситуацій за Договором.

Розділ 6. Права та обов’язки Виконавця

6.1. Виконавець має право:

6.1.1. Обробляти персональні дані Пацієнта під час укладання і виконання Договору відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 01.06.2010 № 2297-VI на підставі згоди останнього.

6.1.2. В односторонньому порядку змінити умови Договору та/або Тарифи на медичні послуги, перелік яких наведений у Додатку 1 до Договору, внести зміни в сам перелік платних медичних послуг.

6.1.3. Відмовити Пацієнту в наданні медичної послуги у випадках:

а) виявлення в Пацієнта під час обстеження патології, лікування якої не входить до зазначеного в ліцензії медичного центру переліку дозволених видів лікування;

б) недотримання Пацієнтом встановлених медичних приписів або графіку лікування;

в) виявлення в Пацієнта за результатами обстеження медичних протипоказань до надання послуги;

г) неприбуття Пацієнта, без поважних причин, в установлені дату та час для отримання відповідної медичної послуги або прибуття в стані, який унеможливлює надання медичної допомоги Пацієнту (як от: в стані алкогольного/наркотичного сп’яніння, невідповідного фізичного чи психічного самопочуття, тощо);

д) якщо Пацієнт відмовляється від оформлення законодавчо обов’язкової документації, зокрема надання добровільної згоди на проведення діагностики, лікування та на проведення певних маніпуляцій.

6.1.4. Достроково припинити надання послуг Пацієнту у випадку систематичного порушення останнім медичних приписів (за винятком випадків, коли така відмова загрожуватиме здоров’ю або життю пацієнта) або Правил перебування пацієнтів у медичному центрі.

6.1.5. Стягнення попередньої оплати за наступну заплановану медичну послугу разі повторного скасування ним візиту без поважних причин. Поважність причини скасування візиту визначається в індивідуальному порядку Виконавцем та повинна бути підтверджена Пацієнтом.

6.1.6. Стягнення з Пацієнта вартості медичної послуги у разі неповідомлення, або повідомлення за менш як 4 робочі години до візиту про неможливість прибуття у медичний центр для надання Пацієнту запланованої послуги.

6.2. Виконавець зобов’язаний:

6.2.1. Надавати медичні послуги Пацієнту в порядку, у строки та на умовах, передбачених цим Договором, відповідною Заявою про приєднання та згідно з встановленими Тарифами Виконавця.

6.2.2. Для надання медичних послуг використовувати лікарські засоби та медичні вироби, що дозволені до застосування в Україні.

6.2.3. Дотримуватися вимог законодавства щодо порядку надання медичних послуг, табелів матеріально-технічного оснащення (у тому числі й примірних), галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я та санітарних норм.

6.2.4. Не розголошувати медичну інформацію про пацієнта (крім випадків, передбачених законодавством).

6.2.5. Після проведення розрахунку згідно з умовами цього Договору — видати Пацієнту розрахунковий документ, що підтверджує отримання Виконавцем грошових коштів.

6.2.6. Дотримуватись норм Етичного кодексу лікаря України.

Розділ 7. Права та обов’язки Пацієнта

7.1. Пацієнт має право:

7.1.1. Отримати повну та достовірну інформацію щодо пропонованих Виконавцем медичних послуг, порядку їх надання та можливих побічних реакцій.

7.1.2. Отримати від Виконавця послуги в порядку, строки та на умовах, що передбачені цим Договором.

7.1.3. Відмовитися від укладеного Договору до початку фактичного його виконання медичним центром за письмовою заявою.

7.1.4. Відмовитися від укладеного Договору під час фактичного його виконання, якщо така відмова не матиме наслідком погіршення стану здоров’я або загрози для життя пацієнта.

7.1.5. На лікарську таємницю за винятком випадків, передбачених законодавством.

7.2. У разі надання медичної послуги, оплату за яку здійснили в інтересах Пацієнта треті особи, останні мають право отримувати від Виконавця інформацію про обсяг і вартість послуг, що надаються Пацієнтові.

7.3. Пацієнт зобов’язаний:

7.3.1. Повідомити Виконавцю достовірні дані про себе.

7.3.2. Дотримуватись Правил перебування Пацієнтів у медичному центрі.

7.3.3. Надати достовірну інформацію про стан свого здоров’я, перенесені та успадковані хвороби, шкідливі звички, наявність алергічних реакцій, протипоказань щодо тих або інших методів лікування та лікарських засобів, непереносимості окремих медичних препаратів, які він має і які можуть вплинути на якість наданих медичних послуг.

7.3.4. Неухильно дотримуватись та належно виконувати медичні приписи, не порушувати Правил перебування Пацієнтів у медичному центрі.

7.3.5. З’являтися в медичний центр, за узгодженими з лікарем датою та часом, щоб здати аналізи, провести медичні процедури, огляд тощо.

7.3.6.  Забезпечити оплату Виконавцю коштів за надані медичні послуги в порядку, у строки та в розмірі, що визначені цим Договором.

7.3.7. Завчасно, але не пізніше ніж за 4 робочі години до погодженого часу, повідомити Виконавця про неможливість прибуття.

7.4. Третя особа, яка здійснює оплату медичних послуг в інтересах Пацієнта не може втручатися у процес надання медичних послуг, приймати рішення про обов’язковість надання чи відмову в наданні Пацієнту медичної послуги.

7.5. На третю особу, яка здійснює оплату медичних послуг в інтересах Пацієнта поширюються всі права та обов’язки, передбачені цим договором в частині оплатити Виконавцю коштів за надані медичні послуги Пацієнту.

Розділ 8. Строк надання послуг і порядок розрахунків

8.1. Виконавець надає медичні послуги Пацієнту за тарифами, що встановлені в Додатку 1 цього Договору. Оплата вартості медичних послуг здійснюється Пацієнтом авансовим (попереднім) платежем до моменту надання відповідних медичних послуг або в день їх фактичного надання.

8.2. Усі розрахунки за цим Договором здійснюються виключно в національній грошовій одиниці України (гривні) в готівковій або безготівковій формі.

8.3. Вартість медичних послуг визначається на момент їх замовлення при записі за отриманням послуги та не підлягає коригуванню у випадках, якщо в період до фактичного отримання послуги ціна змінилася.

8.4. Пацієнту може бути надана знижка на вартість медичних послуг у межах акцій та інших програм лояльності, офіційно запроваджених та оприлюднених Виконавцем, відповідно до умов таких акцій та вимог чинного законодавства України.

8.5. Строк надання конкретних медичних послуг визначається за згодою сторін шляхом запису на отримання послуг.

Розділ 9. Гарантії та відповідальність сторін

9.1. Виконавець гарантує якісне медичне обслуговування Пацієнта та збереження медичної інформації про пацієнта, що стала відомою Виконавцю (працівнику Виконавця) у зв’язку з виконанням цього Договору.

9.2. Пацієнт гарантує достовірність інформації про себе (як персональних даних, так і медичної інформації), дотримання медичних приписів, рекомендацій та режиму лікування.

9.3. Сторони несуть відповідальність за цим Договором згідно з чинним законодавством України.

9.4. Виконавець не несе відповідальності за здоров’я Пацієнта у разі відмови останнього від виконання медичних приписів або порушення Пацієнтом встановленого для нього режиму лікування.

9.5. У разі неприбуття Пацієнта на запланований візит, неповідомлення або відмови Пацієнта від отримання попередньо оплаченої медичної послуги до початку її надання з порушенням порядку та строку повідомлення, встановлених у п. 5.4.1. така дія (бездіяльність) вважається порушенням умов цього договору. У такому випадку сума попередньої оплати Пацієнту не повертається та вважається штрафною санкцією за порушення умов Договору.

9.6. У разі відмови Пацієнта, не пов’язаної з його станом здоров’я від отримання медичних послуг під час їх фактичного надання, така відмова вважається порушенням умов цього договору, а Пацієнт сплачує штраф у розмірі повної вартості медичної послуги.

9.7. У разі систематичного (більше 2 разів) неприбуття Пацієнта до медичного центру в час, узгоджений з лікуючим лікарем та (або) графіком відвідувань, без поважних причин, цей Договір може бути розірваним, а кошти, сплачені Пацієнтом, не підлягають поверненню.

9.8. Оплата за медичні послуги є підтвердженням згоди Пацієнта з усіма умовами надання медичної допомоги, обслуговування та відсутності претензій чи застережень щодо них.

9.9. Невиконання або неналежне виконання умов цього Договору виключає юридичну відповідальність, якщо воно є наслідком обставин, що знаходяться поза сферою контролю сторін Договору: бойові дії, пожежа, повінь, землетрус, страйк тощо (форс-мажорні обставини). Наявність форс-мажорних обставин підтверджують компетентні державні органи України.

Розділ 10. Реквізити Виконавця

Додаток 1
до Договору про надання платних медичних послуг

П Р А Й С

Заява на приєднання до Договору

про надання платних медичних послуг

м. Львів ______________ 2026 р.

Я, ___________________________________________________________ (далі – Пацієнт), відповідно до вимог ст. 634 Цивільного кодексу України, шляхом підписання цієї Заяви на приєднання, укладаю Договір про надання платних медичних послуг (далі – Договір).

1. З моменту підписання Заяви на приєднання до Договору про надання платних медичних послуг Виконавцем, Пацієнт не може запропонувати свої умови до цього Договору відповідно до ст. 634 Цивільного кодексу України. У випадку незгоди зі змістом та формою публічного договору про надання медичних послуг чи окремих його положень, Пацієнт має право відмовитись від його укладення.

2. З моменту підписання Заяви на приєднання, Виконавець та Пацієнт набувають прав та обов’язків, що визначені Договором, та несуть відповідальність за його невиконання та/або неналежне виконання відповідно до умов даного Договору та вимог чинного законодавства України.

3. Пацієнт, який діє на законних підставах, маючи на меті здійснити, замовлення послуг та/або оплату рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем, підтверджує, що:

3.1. ознайомлений з умовами Договору, які розміщені на сайті https://lvivmedicalcenter.com/ в мережі Інтернет, або на паперовому носії в приміщенні надання медичних послуг та засвідчує повне і безумовне розуміння його змісту, значення термінів і понять.

3.2. ознайомлений з матеріалами, на які є посилання в Договорі та інформацією, що

розміщена на сайті та/або в приміщенні надання медичних послуг.

3.3. гарантує вільне волевиявлення укласти Договір відповідно до всіх його умов і

засвідчує, що укладення Договору спрямоване на встановлення правовідносин, які у ньому зазначені.

3.4. усвідомлює, що цей договір, відповідно до ст. 634 Цивільного кодексу України, є договором приєднання, тому приєднання за цим договором може відбуватися шляхом замовлення послуг та/або оплати рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем.

4. Шляхом підписання Заяви, Пацієнт надає згоду Виконавцю на обробку своїх персональних даних, в тому числі їх внесення до локальної інформаційної системи, яка функціонує у Виконавця, з метою надання медичних послуг, передбачених в Договорі.

Пацієнт підтверджує та несе персональну відповідальність за достовірність зазначених ним (чи записаних з його слів) вищевказаних даних.

Пацієнт: __________ __________ _________________

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

ЗГОДА НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ

Я,______________________________________________________________________(ПІБ), діючи своєю волею та в своїх інтересах, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», надаю свою добровільну, однозначну та поінформовану згоду Виконавцю за договором про надання платних медичних послуг (надалі – Виконавець, Володілець персональних даних) на обробку моїх персональних даних.

1.Перелік і категорії персональних даних:

– загальні персональні дані (ПІБ, дата народження, адреса, контакти);

– ідентифікаційні документи;

– медичні дані та відомості про стан здоров’я;

– дані щодо отриманих медичних послуг;

– дані про оплату послуг.

2. Мета обробки:

– надання медичних послуг;

– ведення медичної документації;

– організація та адміністрування лікувального процесу;

– бухгалтерський облік;

– виконання вимог законодавства;

– комунікація щодо послуг;

– архівування.

3. Дії з даними:

збирання, зберігання, використання, передача, знеособлення, знищення — у межах цілей обробки.

4. Передача третім особам:

допускається виключно в обсязі необхідному для надання медичних послуг, виконання вимог законодавства, взаємодії з лабораторіями, страховими компаніями, державними органами, за наявності відповідних правових підстав.

5. Строк зберігання:

відповідно до медичного законодавства та архівних правил.

6. Права суб’єкта:

право на доступ, виправлення, обмеження обробки, відкликання згоди.

Дата _____

Підпис: _____________